Avís: l'execució de JavaScript està desactivada en el navegador. És possible que no puguis respondre totes les preguntes de l'enquesta. Verifica els paràmetres del vostre navegador.

Sol·licitud per a l'exercici de drets en relació al RGPD

Dret que vol exercir
Només pot exercir un dret per sol·licitud. En cas de voler-ne exercir més d'un, ha de fer una sol·licitud nova.
(Aquesta pregunta és obligatòria)
Quin dret vol exercir?
Dades Identificatives
Nom:
Primer Cognom:
Segon Cognom:
DNI/NIF/NIE:
(Aquesta pregunta és obligatòria)
Actua en nom propi?
Dades Identificatives de la persona representant
Nom:
Primer Cognom:
Segon Cognom:
DNI/NIF/NIE:
(Aquesta pregunta és obligatòria)
Declaro que actuo com a:

En cas de representació legal de menor

Solicito

Que d'acord amb el que estableix l'article 15 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades (RGPD), se’m faciliti de manera gratuïta en el termini d’un mes a contar des de la recepció d’aquesta sol·licitud informació/còpia sobre les dades personals que indico a continuació (indicar també tractament* i entitat/centre responsable):

*Per exemple, Historia Clínica Compartida (HC3), Història clínica del centre, recursos humans, etc. El registre de tractament es pot consultar en les webs corporatives de les entitats/organitzacions. 

Que d’acord amb el que estableix l’article 16 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d’abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d’aquestes dades (RGPD), modifiqueu les dades inexactes o incompletes que indico a continuació, i que se’m notifiqui per escrit el resultat de la rectificació practicada.  Així mateix, en cas que les meves dades personals hagin sigut comunicades a un altre responsable del tractament, es comuniqui aquesta rectificació al mateix. 

Dades a rectificar (indicar també tractament* i entitat/centre responsable):

*Per exemple, Historia Clínica Compartida (HC3), Història clínica del centre, recursos humans, etc. El registre de tractament es pot consultar en les webs corporatives de les entitats/organitzacions. 

Que d’acord amb el que estableix l’article 17 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d’abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d’aquestes dades (RGPD), suprimiu les dades personals que indico a continuació i que se’m notifiqui per escrit el resultat de la supressió sol·licitada o bé el motiu pel qual no es considera procedent. Així mateix, en cas que les meves dades personals hagin sigut comunicades a un altre responsable del tractament, es comuniqui la supressió a cadascun d’ells d’acord a l’article 19 RGPD. 
 

Dades sobre les quals sol·licito el dret de supressió (indicar també tractament* i entitat/centre responsable):

*Per exemple, Historia Clínica Compartida (HC3), Història clínica del centre, recursos humans, etc. El registre de tractament es pot consultar en les webs corporatives de les entitats/organitzacions. 

Que d’acord amb el que estableix l‘article 21 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d’abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d’aquestes dades (RGPD), m’oposo al tractament de les dades personals que indico a continuació, exposo els motius relacionats amb la meva situació personal pels quals demano l’oposició, i sol·licito que se’m notifiqui per escrit el resultat de la oposició o bé el motiu pel qual no es considera procedent. Així mateix, declaro que assumeixo les conseqüències que l’oposició al tractament de les meves dades de salut em poden comportar

Dades sobre les quals sol·licito el dret d'oposició (indicar també tractament* i entitat/centre responsable):

*Per exemple, Historia Clínica Compartida (HC3), Història clínica del centre, recursos humans, etc. El registre de tractament es pot consultar en les webs corporatives de les entitats/organitzacions. 
Motius relacionats amb la meva situació personal pels quals sol·licito l’oposició*:
*Si ho considera convenient, pot adjuntar documentació acreditativa dels motius fonamentats i legítims pels quals s’oposa al tractament de les dades de salut esmentades.

Que d’acord amb el que estableix l’article 20 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d’abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d’aquestes dades (RGPD), se’m faciliti en el termini d’un mes a contar des de la recepció d’aquesta sol·licitud les dades personals que indico a continuació en format estructurat, d’us comú i lectura mecànica. 

Dades sobre les quals sol·licito el dret de portabilitat (indicar també tractament* i entitat/centre responsable):

*Per exemple, Historia Clínica Compartida (HC3), Història clínica del centre, recursos humans, etc. El registre de tractament es pot consultar en les webs corporatives de les entitats/organitzacions. 
En el cas, que sigui tècnicament possible, sol·licito que les dades personals esmentades, siguin trameses al responsable (indicar nom o raó social): 

Que d’acord amb el que estableix l’article 18 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d’abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d’aquestes dades (RGPD), la limitació del tractament de les dades personals que indico, i sol·licito que se’m notifiqui per escrit la limitació sol·licitada o bé el motiu pel qual no es considera procedent.  

Dades sobre les quals sol·licito la limitació del tractament (indicar també tractament* i entitat/centre responsable):

*Per exemple, Historia Clínica Compartida (HC3), Història clínica del centre, recursos humans, etc. El registre de tractament es pot consultar en les webs corporatives de les entitats/organitzacions. 
A continuació exposo els motius relacionats amb la sol·licitud de limitació: 
Altres observacions a la sol·licitud, si s’escau 
I sol·licito que aquesta informació em sigui facilitada

En el cas de no ser atesa aquesta petició d’accés en els terminis establerts puc interposar una reclamació a la Autoritat Catalana de Protecció de Dades per iniciar el procediment de tutela dels drets, d'acord amb l'article 16 de la Llei 32/2010, de l'1 d'octubre, de l'Autoritat Catalana de Protecció de Dades.

Informació sobre protecció de dades: 
Informació bàsica sobre protecció de dades del tractament: Drets ARSOPOL
Responsable del tractament: Fundació Institut de Recerca en Atenció Pimària IDIAPJGol
Finalitat: Gestionar les sol·licituds d’exercici de drets relatives a la protecció de dades personals
Drets de les persones interessades: Podeu sol·licitar l’accés, la rectificació, la supressió, la oposició o la limitació del tractament de les vostres dades.
Informació addicional sobre aquest tractament: https://www.idiapjgol.org/index.php/ca/politica-dades-footer

 
Tancar